Le lesioni midollari
(a cura del Fisioterapista Dr. Damiano Farina)
Le lesioni midollari sono danneggiamenti conseguenti a traumi spinali o a condizioni patologiche ereditarie, le quali causano modificazioni anomale di moto, sensibilità, funzioni vegetative e delle possibilità relazionali, molto spesso confacenti al livello e all’entità di sofferenza midollare.
Una completa e ottimale gestione della lesione midollare esige un approccio coordinato e multidisciplinare, in quanto gli specialisti che dovranno intervenire affinché il mieloleso raggiunga il livello di vita migliore possibile, devono sapersi organizzare in funzione a degli obiettivi prefissati, lavorare all’interno di un programma che coinvolga il paziente in primis e i suoi familiari in secundis, e con essi progettare le soluzioni per un recupero idoneo allo specifico patologico ed alle aspettative di vita del paziente stesso.
EPIDEMIOLOGIA
Le lesioni midollari si riscontrano con maggior frequenza nei giovani adulti, prevalentemente in quelli di sesso maschile.
Si è rilevato che la localizzazione della maggior parte delle lesioni avviene perlopiù in zona cervicale, al secondo posto quelle in zona dorso lombare, e al terzo posto quelle in sede sacro-coccigea.
L’incidenza varia in rapporto ai Paesi: in Italia sono circa 70mila le persone con esiti di lesione al midollo spinale, di cui i 2/3 hanno una età inferiore ai 60 anni. Nel nostro paese, ogni anno diventano para e tetraplegiche circa 1.500-2.000 persone (almeno quattro/cinque al giorno), con un'età per i 2/3 inferiore ai 60 anni. Negli Stati uniti d’America è di 55 nuovi casi all’anno/1 milione di abitanti. Di questi 55, circa 35/1 milione all’anno riescono a sopravvivere al punto da poter essere ospedalizzati. La prevalenza dei soggetti mielolesi viventi è stimata tra 500 e 900/1 milione di abitanti(1), l’età media è 29,7anni. Il sesso maschile rappresenta l’80% delle mielolesioni. L’80% dei mielolesi ha età inferiore a 40 anni. L’estate e il fine settimana sono le epoche di maggiore insorgenza. Il 75% sono di origine traumatica, 25% di origine non traumatica. Com’è facilmente constatabile, in maniera proporzionata non variano le statistiche tra Italia e USA, e non fanno lo stesso in relazione anche ad altri paesi occidentalizzati. Infatti, nei seguenti paesi l’incidenza risulta: Australia 15,7/milione; Francia 12,7/milione; Germania 13,0/milione; Giappone 27,1/milione; Norvegia 16,5/milione; Svizzera 13,4/milione.
EZIOLOGIA
Le lesioni del midollo spinale possono essere distinte in due grandi sottofamiglie, in base all’origine della causa scatenante il danno: le lesioni traumatiche e le .
Le prime son dovute ad una acuta modificazione delle dimensioni del canale midollare per via di una forza estrinseca.
Le seconde possono avere derivazione ereditaria, o essere la risultante di una patologia vascolare, tumorale, displasica, flogistica e iatrogena che con varia sequenza temporale colpisce il contenuto e/o il contenente rachideo. Le cause traumatiche son, tuttavia, più frequenti.
L’elevata incidenza di traumi da traffico(53,8%), correlata alla età media di maggiore insorgenza, ovvero quella adolescenziale giovanile, ci induce a riflettere su improcrastinabili azioni di prevenzione.
CLASSIFICAZIONE DEL DANNO NEUROLOGICO
Col fine di attribuire i giusti termini medico-scientifici universali in base al danno midollare con il quale si ha a che fare, sembra davvero vitale l’opera che sin dal 1982, l’American Spinal Injury Association (A.S.I.A.) porta avanti. L’A.S.I.A innanzitutto ha regolamentato l’uso ed il significato dei termini medici più importanti che sono usati nella descrizione clinica delle mielolesioni, tra i più importanti ricordiamo: tetraplegia (lesione completa dei quattro arti), paraplegia (lesione completa degli arti inferiori), emiplegia (lesione completa di un emilato), tetraparesi, paraparesi, emiparesi (lesioni incomplete rispettivamente dei quattro arti, degli arti inferiori, di un emilato), dermatomero, miomeri, livello neurologico, livello di conservazione della sensibilità, livello motorio, livello scheletrico o vertebrale, lesione completa, lesione incompleta, zone di parziale conservazione (ZPP), sindrome clinica centromidollare, sindrome di Brown-Sequard, sindrome spinale anteriore, sindrome del cono midollare, sindrome della cauda equina. Attualmente, la ASIA Classification è definibile come la guida più importante nella classificazione di un paziente mieloleso, in quanto racchiude l’insieme di codici di regole e di terminologia al quale si rifanno medici, ricercatori, fisioterapisti. La classificazione A.S.I.A. definisce in modo esplicito come il livello neurologico di una lesione mielica venga identificato dal più caudale segmento del midollo spinale che presenti integre le funzioni sensitive e motorie da entrambi i lati del corpo. Per definire con la maggiore precisione possibile questi livelli la classificazione A.S.I.A. ha identificato una:
- serie di punti chiave sensitivi riferentisi a 28 dermatomeri per ogni lato del corpo;
- serie di muscoli chiave riferentisi a 10 differenti miomeri per ogni lato del corpo.
Un accorto esame neurologico della sensibilità e della forza muscolare nei vari punti chiave permette di definire:
- il livello neurologico motorio e sensitivo;
- un punteggio sensitivo finale per la sensibilità tattile, il Light Touch Score, e per la sensibilità dolorifica il Pin Prick Score, utilizzando una scala a punti da 0 (assenza di sensibilità) a 2 (normale sensibilità), assegnando un punteggio ad ogni punto sensitivo chiave testato e procedendo alla somma finale;
- un punteggio motorio finale (Motor Score), usando la medesima scala per la valutazione della forza muscolare, con punti da 0 a 5, assegnando ad ogni muscolo chiave il rispettivo punteggio e procedendo alla somma finale.
Ragion per cui, i punteggi ed i livelli definiti secondo i criteri della A.S.I.A. Classification ci forniscono elementi e i informazioni importanti sulla gravità della menomazione (impairment).
DIAGNOSI
Le lesioni alla colonna vertebrale (che interessano le ossa) e al midollo spinale vengono diagnosticate mediante esami di diagnostica per immagini. Quelli di norma eseguiti sono:
-Radiografie: dopo una lesione, spesso si esegue una radiografia, che può essere eseguita immediatamente, di solito già al pronto soccorso. Le radiografie mostrano le lesioni della colonna vertebrale ma non quelle del midollo spinale;
-Tomografia computerizzata (TC): indipendentemente dalle radiografie, in seguito a una lesione spinale si esegue una TC. Si tratta dell’esame più preciso per le lesioni della colonna vertebrale ed è in grado di evidenziare la maggior parte delle lesioni ossee.
-Risonanza magnetica per immagini (RMI): è l’esame migliore per le lesioni del midollo spinale e dei legamenti vertebrali. Tuttavia, generalmente prima della RMI si esegue la TC, in quanto la RMI è meno disponibile e non evidenzia le lesioni dell’osso con gli stessi dettagli della TC.
Sebbene la RMI sia più adeguata per la valutazione del midollo spinale e dei legamenti della colonna vertebrale, in certi casi non è possibile eseguire l’esame a causa della presenza di dispositivi impiantati, come il pacemaker. In questi casi, si può effettuare una mielografia con TC, esame in cui la TC viene eseguita dopo aver iniettato un mezzo di contrasto radiopaco nello spazio intorno al midollo spinale. La mielografia con TC può mostrare le strutture dislocate che comprimono il midollo spinale.
TRATTAMENTO
Partiamo dal presupposto che il paziente con lesione del midollo spinale fa richiesta, presso il nostro Presidio, di trattamento ambulatoriale o domiciliare, a seconda della sua capacità di relazionarsi col mondo esterno, nel momento in cui si trova in fase sub-acuta o cronica, ovvero dopo aver superato tutte le complicanze che si affrontano in fase acuta in Unità Spinale, problematiche che necessitano di un intervento intensivo.
Secondo la classificazione ICIDH , elaborata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, la disabilità è una diminuzione della possibilità di svolgere un determinato compito della vita quotidiana in riferimento all'ambiente di vita della persona e alla sua capacità di adattarsi ed interagire alle più diverse circostanze.
È sulla base di ciò che esplica l’OMS, che basiamo il nostro intervento, in quanto un mieloleso, dopo la fase acuta, non è più un ammalato, bensì una persona che deve riappropriarsi della sua vita, definendo quest’ultima secondo schemi e modalità diverse da quelle che era abituato ad attuare prima dell’evento lesivo. Tutto ciò sarà applicabile attraverso percorsi riabilitativi finalizzati al raggiungimento della massima autonomia possibile, della riduzione di ulteriori complicanze muscolo-tendinee o capsulo-legamentose, del recupero di tono, trofismo e forza muscolare della muscolatura non lesa, ed infine e della definizione di un nuovo progetto di vita.
È proprio quest’ultimo concetto che ci spinge ad offrire un trattamento che preveda un approccio ed una presa in carico del paziente multidisciplinare, mettendo in atto un programma riabilitativo che permetta di affrontare la disabilità in base alla capacità residua nel miglior modo possibile, agendo, in base alle necessità del paziente, sul piano motorio, psicologico e funzionale con una equipe che include neurologo, fisiatra, psicologo e appunto fisioterapista.
Per di più, in quanto il paziente giunge da noi dopo aver affrontato già un percorso riabilitativo importante, che lo ha portato dalla fase acuta a quella cronica, si cercherà di mantenere una continuità con il lavoro svolto prima dell’ingresso presso il nostro Presidio, adottando gli ausili e le misure che permettano al paziente di migliorare la funzione e l'integrazione nella sua realtà socio-familiare al fine di renderlo il più possibile indipendente nel pieno rispetto della propria dignità.
BIBLIOGRAFIA
-La lesione midollo spinale, OMS.
-L’esercizio terapeutico, fondamenti e tecniche. Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby, John Borstad. Piccin-Nuova Libraria, 2019.
-Lesioni midollari, 80mila le persone colpite in Italia, INAIL.
-Lesioni del midollo spinale e delle vertebre, Manuale MSD, Di James E. Wilberger , MD, Drexel University College of Medicine; ultima revisione 2017.
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