Recentemente è stata fatta chiarezza su alcuni criteri sostanziali sulla diagnosi e sulla presa in carico del bambino con DSA, anche se sono ancora molte le questioni aperte per quanto riguarda la parte operativa. Infatti, non sono state ancora superate le difficoltà che si incontrano nel delineare una comune prassi clinica basata su evidenze scientifiche in quella che è la fase primaria dell’intervento: la valutazione. Essa non può limitarsi al semplice inquadramento diagnostico di primo livello (diagnosi nosografica), ma deve necessariamente essere integrata da una valutazione di secondo livello finalizzata alla definizione del profilo neuropsicologico del bambino (diagnosi funzionale). Questo perché la capacità di apprendimento delle competenze di lettura, scrittura e calcolo è un processo multicomponenziale e, pertanto, molto complesso. I processi cognitivi sottostanti sono percettivi, visuo-spaziali, linguistici, mnesici e attentivi. L’intento è di personalizzare gli interventi sulla base di una valutazione qualitativa e quantitativa oggettivabile e condivisibile, che consenta a tutti gli operatori coinvolti un ragionamento clinico non stereotipato e permetta anche una misurabilità degli esiti del trattamento proposto.
Disgrafia: il disturbo della scrittura
(a cura della TNPEE Dr.ssa Rita Abrunzo)
Nella popolazione italiana, il valore medio della prevalenza dei Disturbi Specifici dell’Apprendimento (che successivamente per comodità abbrevieremo con la sigla “DSA”) varia dal 2 al 4%, vale a dire che mediamente in ogni classe scolastica si trova almeno un bambino con DSA con le evidenti ripercussioni sia sul piano didattico sia, e soprattutto, sul piano sociale. La principale caratteristica di questi disturbi è che si riscontrano in persone dotate di una normale intelligenza e in assenza di situazioni di deficit neurologici o sensoriali, disturbi psicopatologici primari e svantaggio socio-culturale. I DSA non riguardano soltanto la lettura1 ma molto frequentemente anche la scrittura e il calcolo, con differenti livelli di gravità e pervasività.
Nel 2010 l’Istituto Superiore di Sanità ha promosso una Consensus Conference (Roma, ottobre 2010) che ha portato alla stesura di Raccomandazioni sui DSA pubblicate all’interno del Piano Nazionale delle Linee Guida (luglio 2011): esse rappresentano lo stato dell’arte attuale per quanto concerne la migliore prassi clinica per il professionista della salute. Inoltre, la promulgazione della Legge n. 170 dell’8 ottobre 2010 2, cui hanno fatto seguito i relativi Decreti attuativi del MIUR (luglio 2011), ha completato la delimitazione dell’ambito operativo e dei soggetti coinvolti.
I DSA costituiscono un disturbo cronico la cui espressività si modifica significativamente il relazione all’età e alle richieste ambientali, la prevalenza è maggiore nella fascia 8-10 anni3. Molto spesso si riscontrano in compresenza di più disturbi dell’apprendimento o di altri disturbi psicopatologici. Sulla base del deficit funzionale, si possono distinguere:
- Dislessia: disturbo della lettura, intesa come capacità di decodifica del testo;
Disortografia: disturbo della scrittura, intesa come abilità di codifica fono-grafica e competenza ortografica;- Disgrafia: disturbo della grafia, intesa come abilità grafo-motoria;
- Discalculia: disturbo nelle abilità di numero e di calcolo, intese come capacità di comprendere e operare con i numeri.
Focus sulla Disgrafia in ottica Neuropsicomotoria
Negli studi scientifici nazionali e internazionali lo sviluppo tipico e quello atipico dell’abilità di scrittura rimangono ancora poco indagati soprattutto nella loro componente grafo-motoria. Uno studio recente ha indagato l’abilità di scrittura nella duplice componente ortografica e grafo-motoria4, portando dati a sostegno della stretta interazione tra queste due diverse competenze, soprattutto nelle prime fasi dell’apprendimento e dimostrando che le difficoltà grafo-motorie possono interferire in modo significativo con l’accuratezza ortografica, portando all’espressione di quadri clinici di “apparente” disortografia, che può successivamente risolversi quando il bambino conquista una migliore automatizzazione delle competenze grafo-motorie. Inoltre, sono stati sottolineati alcuni fattori anamnestici e clinici, quali l’attenzione, che potrebbero influenzare il miglioramento grafo-motorio e ortografico. In ambito neuropsicomotorio, in particolar modo viene trattata la disgrafia ed è di questa che vogliamo occuparci nello specifico.
La disgrafia è un deficit che riguarda l’acquisizione dei programmi motori che permettono di tradurre nello spazio grafico, il foglio, quanto elaborato mentalmente. Il deficit, pertanto, riguarda la componente di realizzazione della scrittura e della fluidità e del controllo del tratto grafico. Si manifesta con i seguenti segni:
- Eccessiva/scarsa velocità nello scrivere;
- Irregolarità delle lettere scritte fino all’illeggibilità;
- Alterazioni del ritmo della scrittura, della fluidità del tratto, nella legatura delle parole;
- Errori nella direzionalità;
- Asimmetria nelle dimensioni delle lettere;
- Eccessiva/scarsa pressione della penna sul foglio;
- Impugnatura scorretta.
Anche se nel tempo tali segni tendono a migliorare, essi tuttavia finiscono per caratterizzare uno stile di scrittura che nelle forme più severe la rende ai limiti della leggibilità.
Prognosi
La prognosi dei DSA è condizionata dall’evoluzione a distanza dell’efficienza del processo di lettura, scrittura e calcolo, dalla qualità dell’adattamento, dalla presenza di un disturbo psicopatologico in comorbidità e dall’avanzamento nella carriera scolastica. Sicuramente, un intervento riabilitativo precoce ed intensivo può migliorare le performance del bambino nelle varie abilità scolastiche interessate dai DSA.
Valutazione, diagnosi e trattamento
Esistono evidenze dell’efficacia di trattamenti riabilitativi, principalmente logopedici, neuropsicomotori e cognitivi.
Nel Presidio di Riabilitazione “A. Quarto di Palo e Mons. G. Di Donna” di Andria (BT) i bambini con diagnosi di DSA sono seguiti e presi in carico dai professionisti sanitari su citati in equipe. Per la parte grafo-motoria, molti sono quelli che giungono al nostro servizio territoriale con diagnosi di disturbi motori e/o specifici della funzione grafo-motoria, che vengono presi in carico nel settore di neuropsicomotricità, pur non avendo una diagnosi conclamata di DSA5. Sicuramente, il successo del trattamento è garantito dal lavoro in equipe multidisciplinare6, che quotidianamente contraddistingue l’operato del reparto ambulatoriale del Presidio di Riabilitazione.
In primo luogo, si effettua una valutazione approfondita dei punti di forza e di debolezza del bambino che arriva in osservazione. La valutazione prevede un’osservazione qualitativa e una quantitativa condotte dai professionisti sanitari che prendono in carico il bambino. La prima si effettua attraverso la valutazione delle abilità di base per l’apprendimento della scrittura, che sono:
- Impugnatura dello strumento grafico;
- Percezione;
- Organizzazione spaziale e temporale;
- Integrazione spazio-temporale;
- Orientamento destra-sinistra;
- Conoscenza e rappresentazione dello schema corporeo;
- Coordinazione motoria;
- Dominanza laterale;
- Memoria e attenzione.
La seconda, invece, si effettua attraverso test standardizzati, quali BHK, DGM-P, APCM-2 (sub test delle abilità grafo-motorie).
Per formulare la diagnosi, il medico si serve dei risultati ottenuti attraverso le valutazioni suddette, dei dati anamnestici riguardanti lo sviluppo psicomotorio del bambino e dei dati riguardanti la velocità di scrittura, leggibilità, direzionalità del movimento, spaziatura tra lettere e parole, grandezza, allineamento e pressione, familiarità con il disturbo.
Alla diagnosi, attuata in sede di progetto riabilitativo, segue la stesura del programma riabilitativo di competenza logopedica e neuropsicomotoria. La presa in carico neuropsicomotoria di un soggetto con disgrafia prevede un intervento riabilitativo specifico per la grafo-motricità. Quest’ultimo comprende sia stimolazioni specifiche, sia stimolazioni generali. Le prime consistono in una serie di attività che hanno per oggetto la prestazione deficitaria. Le seconde prevedono:
- Attività di pre-grafismo, allo scopo di facilitare e favorire il padroneggiamento di una serie di competenze di base, quali la manipolazione del mezzo grafico (matita, penna), la coordinazione visuo-motoria, l’organizzazione dello spazio grafico, la concatenazione di sequenze motorie;
- Attività relative alla formazione dello schema corporeo, finalizzate al riconoscimento delle parti del proprio corpo ed alle reciproche relazioni nello spazio, sia in situazioni statiche che dinamiche;
- Attività di orientamento spazio-temporale, finalizzate all’apprendimento dei rapporti spaziali e delle strutture temporali ad esse connesse;
- Attività di ritmo, realizzate attraverso battute di mano, colpi battuti sul tamburello, saltelli, a cui possono essere associate produzioni vocali e/o grafiche.
Nota a piè di pagina:
[1] Intesa come “decodifica”, senza considerare la componente legata alla comprensione
[2] Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico
[3] Prima di questa età, la prevalenza è minore per l’ampia variabilità nell’acquisizione della lettura e scrittura
[4] Simonetto C. et al. (2018), Le difficoltà grafo-motorie nella scrittura: correlzione tra riabilitazione grafo-motoria e correttezza ortografica, in Dislessia: giornale italiano di ricerca clinica e applicativa, Vol. 15, n. 1, Gennaio 2018, pp.79-91, Trento, Erickson
[5] Spesso questo accade poiché i bambini che giungono alla nostra osservazione non si collocano ancora nella fascia di età utile per poter fare diagnosi di DSA
[6] Formata da Neurologo, Neuropsichiatra Infantile, Psicologa, Logopedista, Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’età evolutiva e Fisioterapista; talvolta, sono coinvolti anche Assistente Sociale e Educatore
Bibliografia
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